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身份证号码

学号

民族

变更

理由

及责

任书

经本人户口所在地派出所同意，通过合法手续将本人的姓名/身份证号/民族进行了变更，“姓名/身份证号/民族”的信息“ ”已变更为“ ”。

为了确保在校期间及毕业时身份信息的合法性和学历证书、学历电子注册的准确性，特向学校及有关部门申请办理个人身份信息变更手续。并声明所提交的材料属实，愿意承担所有后果和责任。

申请人签名：

联系电话：

年 月 日

以上各项由学生填写，各项信息必须按原信息完整填写，请用√选择修改信息类型。

学生辅导员意见

辅导员签名：

年 月 日

二级学院审核意见

分管领导签名： 盖章

年 月 日